Mã người bệnh

Họ & tên *

Năm sinh *

Giới tính *
NamNữ

Số điện thoại *

Địa chỉ

Thẻ BHYT số

Mã nới đăng ký khám ban đầu

Giá trị thẻ từ ngày

Giá trị thẻ đến ngày

Địa chỉ thẻ BHYT

Khám bệnh theo đối tượng
Bảo hiểm Y tếNhân dânKhám theo yêu cầu

Bảo hiểm y tế
Có giấy chuyển việnKhông giấy chuyển viện

Yêu cầu khám tại phòng khám Bác Sĩ: